Από τον Dr. Τάκη Αποστολόπουλο
Η αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος (ASCVD), η οποία περιλαμβάνει κυρίως έμφραγμα του μυοκαρδίου (MI), ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (IS) και περιφερικής αρτηριακής νόσου (PAD), είναι επί του παρόντος η πιο κοινή αιτία αναπηρίας, επιβάρυνσης από μη μεταδιδόμενες νόσους και θανάτου σε χώρες υψηλού εισοδήματος και αναμένεται να γίνει και για τις περιοχές σε όλο τον κόσμο έως το 2030. Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι ο διαταραγμένος μεταβολισμός των λιπιδίων (βρίσκεται στη διασταύρωση της κυτταρικής βιολογίας και φυσιολογίας) και η επακόλουθη δυσλιπιδαιμία συμβάλλουν σημαντικά στον σχηματισμό πλακών, με τη χοληστερόλη που μεταφέρεται στα σωματίδια των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας (LDL-P) να είναι ο κύριος υπεύθυνος παράγοντας που, σχετίζεται αιτιολογικά με την ASCVD. Τα αυξημένα επίπεδα λιπιδίων του πλάσματος, ειδικά εκείνων που μεταφέρονται από λιποπρωτεΐνες που περιέχουν apoB, είναι ο πιο κοινός κίνδυνος για θανατηφόρες καρδιομεταβολικές διαταραχές.
Πρόσφατα, η πολυεπιστημονική ομάδα συναίνεσης της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης και της Ευρωπαϊκής Ομοσπονδίας Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ιατρικής δημοσίευσαν τις συστάσεις τους σχετικά με τον ποσοτικό προσδιορισμό των αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών πέρα από την LDL-C για στρατηγικές μείωσης των λιπιδίων. Έτσι, τα επίπεδα της LDL-C υποτιμούν το αθηρογόνο δυναμικό της LDL. Μια αύξηση του αριθμού των LDL-P είναι αναμφισβήτητα ένας παράγοντας που συμβάλλει στην αύξηση του κινδύνου στεφανιαίας νόσου (CHD) σε πολλούς ασθενείς με αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία.
Στον καρδιαγγειακό τομέα, ο όρος RR αναφέρεται στην πιθανότητα να προκληθεί ένα μείζον καρδιαγγειακό (CV) επεισόδιο, παρά τον επαρκή έλεγχο των παραγόντων κινδύνου που υπάρχουν στον μεμονωμένο ασθενή. Ένα σημαντικό μέρος του RR στο CV πεδίο προκύπτει από την υποεκτίμηση πρόσθετων παραγόντων κινδύνου που δεν υποβάλλονται σε επαρκή παρέμβαση, όπως, για παράδειγμα, τα επίπεδα τριγλυκεριδίων (TGs) σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για την παρουσία υπέρτασης ή/ και δυσλιπιδαιμίας. Επομένως, ο έλεγχος του RR εμφανίζεται ως βασική προϋπόθεση για την αποτελεσματική μείωση του παγκόσμιου προφίλ κινδύνου και βασίζεται σε μια ολοκληρωμένη παρέμβαση που συνδυάζει όλες τις διαφορετικές στρατηγικές πρόληψης που προκύπτουν από τα διαθέσιμα στοιχεία και είναι ικανή να αλληλοεπιδράσει με βάση την ενίσχυση της αμοιβαιότητας μεταξύ του τρόπου ζωής και των μεθόδων φαρμακολογικής και διατροφικής παρέμβασης.
Οι επίμονες ανωμαλίες του προφίλ λιπιδίων παρά τη υπολιπιδαιμική αγωγή συμβάλλουν σημαντικά στον υπολειπόμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο (RCVR) και ως εκ τούτου δίνουν έμφαση στην κλινική σημασία της υιοθέτησης θεραπευτικών στρατηγικών που δεν περιορίζονται στη μείωση της LDL-C, αλλά που επίσης δρουν στην HDL-C και τα TGs.
Ο αξιοσημείωτος RR , ιδίως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που λαμβάνουν θεραπεία με στατίνες, μη στατίνες και συνδυαστική θεραπεία μπορεί να σχετίζεται με ένα μεταβολικό σύμπλεγμα, που συνήθως αναφέρεται ως αθηρογόνος δυσλιποπρωτεϊναιμία (AD). Αυτός ο σύνδεσμος εμφανίζεται συχνά σε σύνδρομα ανθεκτικά στην ινσουλίνη, αλλά ο χαρακτηρισμός του περιλαμβάνει πολύπλοκες μεθοδολογίες . Υπήρξε, ως εκ τούτου, μια ώθηση για την ανάπτυξη απλών βιοδεικτών της AD, όπως αναλύσεις για χοληστερόλη πλούσιων σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεϊνών (TRL-C) και χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας μικρών πυκνών λιποπρωτεϊνών (sdLDL-C), που είναι πιθανό να εντείνουν τη συσσώρευση χοληστερόλης εντός του αρτηριακού τοιχώματος, προάγοντας έτσι την πρόοδο της αθηροσκλήρωσης και στη συνέχεια συμβάλλοντας στην εμφάνιση ASCVD.
Τα αυξημένα σωματίδια TRL και sdLDL είναι χαρακτηριστικά της AD και η περιεκτικότητά τους σε χοληστερόλη οδηγεί σε αθηροσκληρωτικό κίνδυνο. Η TRL-C (επίσης ευρέως αναφερόμενη ως υπολειμματική χοληστερόλη, RC) συσχετίζεται ισχυρά με μελλοντικά συμβάντα με MI και IS και αυξημένο κίνδυνο PAD, ενώ η sdLDL-C συνδέεται ισχυρά μόνο με MI. Αυτά τα ευρήματα σηματοδοτούν ότι η περιεκτικότητα σε χοληστερόλη των TRLs και sdLDL επηρεάζει την αθηρογένεση ανεξάρτητα από τη LDL-C και την hsCRP, με δυνητικά διαφορετική ισχύ στα αγγειακά στρώματα.
Αρκετές μελέτες παρατήρησης, συμπεριλαμβανομένων ασθενών που έλαβαν θεραπεία με στατίνες, δείχνουν ότι οι TRLs προβλέπουν συμβάντα ASCVD ανεξάρτητα από την LDL-C . Μεντελικές μελέτες τυχαιοποίησης επιβεβαιώνουν τον αιτιολογικό ρόλο των TRLs. Τα δεδομένα σχετικά με τις ανεξάρτητες επιδράσεις της sdLDL στα CV συμβάντα είναι πειστικά αλλά λιγότερο πειστικά από ό,τι για τις TRLs . Η TRL αναφέρεται και ως η άσχημη θετή ξαδέρφη της LDL.
Οι TRLs μπορεί να είναι ιδιαίτερα αθηρογόνες λόγω μεγαλύτερης λιποτοξικότητας και υποενδοθηλιακής κατακράτησης σωματιδίων λιποπρωτεϊνών που πυροδοτούν φλεγμονώδεις αποκρίσεις . Αυτό θα μπορούσε να εξηγήσει την ισχυρότερη συσχέτιση της TRL-C με την PAD από την sdLDL-C .
Με τον αυξανόμενο επιπολασμό της παχυσαρκίας, του διαβήτη, της αντίστασης στην ινσουλίνη (IR) και του μεταβολικού συνδρόμου (MetS), έχουν συσσωρευτεί στοιχεία που υποδηλώνουν αιτιώδη σχέση μεταξύ υπερτριγλυκεριδαιμίας (HTG) και ASCVD. Ο καταβολισμός των TRLs οδηγεί στην απελευθέρωση υπολειπόμενων σωματιδίων sdLDL, HDL3 και ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA)[Εικόνα 2].
Ο μακρύς χρόνος παραμονής των TRLs στην κυκλοφορία προάγει την υπερβολική μεταφορά TGs στην LDL και την ταυτόχρονη μεταφορά CE σε TRLs μέσω της δράσης της CETP. Η υδρόλυση του πυρήνα TGs με τη μεσολάβηση της ηπατικής λιπάσης TGs παράγει σωματίδια LDL φτωχά σε χοληστερόλη (sdLDL).
Εικόνα 2. Μηχανισμοί υπεύθυνοι για διαταραχές των λιπιδίων στο πλαίσιο της αντίστασης στην ινσουλίνη (IR)
Το σχήμα 1 απεικονίζει τα σωματίδια λιποπρωτεϊνών πλάσματος (TRL, LDL και λιποπρωτεΐνη[a]) που συμβάλλουν στη μέτρηση της χοληστερόλης γνωστή ως χοληστερόλη μη υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (NHDL-C) . Αντίθετα, η apoB αντικατοπτρίζει τη συνολική συγκέντρωση των αθηρογόνων σωματιδίων λιποπρωτεϊνών . Η νέα ανάλυση TRL-C ή υπολειπόμενη χοληστερόλη (RC) αντικατοπτρίζει τη συγκέντρωση χοληστερόλης σε λιποπρωτεΐνες πολύ χαμηλής και μέσης πυκνότητας, καθώς και σε υπολείμματα χυλομικρών στη μεταγευματική κατάσταση . Η sdLDL-C αντανακλά τη συγκέντρωση σωματιδίων της μικρής, πυκνής LDL. Και οι δύο μεταβολικοί δείκτες σχετίζονται με την HTG, με τα σωματίδια sdLDL να εμφανίζονται στο πλάσμα σε συγκέντρωση TGs 115 mg/dL και TRLs σε συγκεντρώσεις TGs μεταξύ 180 και 440 mg/dL. Η Lp(a) κληρονομείται με τον επικρατούντα τύπο που διαφέρει από την AD και ένας αιτιολογικός παράγοντας κινδύνου για ASCVD.
Σχήμα 1. Οι ΝHDL-C και apoB-100 πλάσματος ως δείκτες αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών στην AD
Τα οφέλη των TRL-C και sdLDL-C πρέπει να διακρίνονται από τους απλούστερους υπολογισμούς της υπολειπόμενης χοληστερόλης (RC) και της NHDL-C, καθώς και από τη μέτρηση της apoB . Η αξία τους θα έγκειται στην παροχή δυνατοτήτων για τη λήψη κλινικών αποφάσεων σχετικά με το εάν θα πρέπει να γίνει θεραπεία ή όχι ή εάν θα ενταθεί ή όχι η θεραπεία. Η κλινική επιτυχία αυτών των αναλύσεων θα εξαρτηθεί επίσης από το κόστος και την εξοικείωση των γιατρών με τη χρήση τους. Η υπολογισμένη NHDL-C και η υπολειπόμενη χοληστερόλη (RC) είναι λιγότερο ακριβείς και μπορεί να προτιμώνται για πραγματιστικούς λόγους . Ωστόσο, η apoB συνιστάται ως η πιο ακριβής μέτρηση για την αξιολόγηση των αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών και είναι ανώτερη από τη NHDL-C στην ανίχνευση οικογενούς συνδυασμένης δυσλιπιδαιμίας και δυσβηταλιποπρωτεϊναιμίας λόγω ομοζυγωτίας Ε2/Ε2 (FDBL).
Ελλείψει περαιτέρω στοιχείων, ο κύριος αμφισβητίας για την αποσύνδεση του γόρδιου δεσμού της AD θα μπορούσε κάλλιστα να είναι η μέτρηση της συγκέντρωσης apoB και ο υπολογισμός της αναλογίας λιπιδίων λιποπρωτεϊνών. Σε ένα ευρύτερο πλαίσιο, ο RCVR έχει αρκετούς καθοριστικούς παράγοντες, όπως η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, το κάπνισμα, η υπέρταση και ο διαβήτης, που πρέπει να αντιμετωπιστούν. Η ιατρική ακριβείας επιβάλλει επίσης τη χρήση βιοδεικτών της φλεγμονής (hs-CRP), της πήξης, της λειτουργίας των αιμοπεταλίων και του οξειδωτικού στρες , καθώς και γενετικών δεικτών, συμπεριλαμβανομένης της Lp(a).
Η αυξανόμενη συνειδητοποίηση της ετερογένειας της σύνθεσης εντός του εύρους πυκνότητας της LDL οδήγησε επίσης σε μια συνεχή συζήτηση ως προς τη χρησιμότητα του προσδιορισμού των αριθμών σωματιδίων LDL αντί της LDL-C ως η καλύτερη προσέγγιση του αθηρογόνου κινδύνου.
Η ιδέα είναι ότι τα σωματίδια είναι υπεύθυνα για την εναπόθεση της περιεχόμενης χοληστερόλης τους στο τοίχωμα της αρτηρίας και ως εκ τούτου την έναρξη ή την προώθηση της ανάπτυξης αθηροσκληρωτικών βλαβών. Τα σωματίδια διαφέρουν ως προς την περιεκτικότητά τους σε χοληστερόλη, καθώς τα μικρότερα είδη έχουν χαμηλότερη περιεκτικότητα σε χοληστερόλη από τα μεγαλύτερα, και ωστόσο έχουν υψηλότερο αθηρογόνο δυναμικό . Σε αυτή τη βάση, υποστηρίζεται ότι, γενικά, οι αριθμοί σωματιδίων παρέχουν έναν ανώτερο δείκτη κινδύνου. Η μέτρηση της sdLDL-C υπερτερεί της
Σχήμα2. Τα κλινικά χαρακτηριστικά και τα προφίλ λιπιδίων συγκρίθηκαν μεταξύ της PR και του IFC.
LDL-C, διότι αυτή υποτιμά τον αριθμό των αθηρογόνων σωματιδίων των λιποπρωτεϊνών σε συνθήκες με μια μεγάλη επικράτηση των sdLDL-P. Αποδείχθηκε ότι η sdLDL-C αρχίζει να αυξάνεται με επίπεδα TGs ≥ 130 mg/dL .
Η προσοχή στο μέγεθος και την ποσότητα των LDL-P, είναι το κλειδί για την υγεία των αγγείων. Μάλιστα είναι πλέον σαφές ότι η αστάθεια της αθηρωματικής πλάκας και η ευπάθεια σε ρήξη αυξάνεται αναλογικά με τη συγκέντρωση sdLDL-C. Η sdLDL-C συσχετίστηκε σημαντικά με την παρουσία κρυστάλλων χοληστερόλης στην υπεύθυνη βλάβη και τη ρήξη πλάκας διότι είναι πιο ευαίσθητα στην οξειδωτική τροποποίηση και καταπίνονται πιο εύκολα από μακροφάγα (σχήμα2).
Εμείς στην AΙΜΟΔΙΑΓΝΩΣΗMED πιστεύουμε ότι πρέπει να σταματήσουμε να θεωρούμε το έμφραγμα ως ασθένεια. Η πραγματική ασθένεια είναι η αθηροσκλήρωση. Κατά τη γνώμη μας, μια αθηροσκληρωτική καρδιακή προσβολή είναι ιατρική αποτυχία. Είναι μια εκδήλωση μακροχρόνιας αρτηριακής νόσου που είχαμε επιτρέψει να προχωρήσει στο τελικό της στάδιο, παρά το γεγονός ότι γνωρίζαμε ότι η αθηροσκλήρωση ξεκινά νωρίς στη ζωή και παρά τη διαθεσιμότητα κλινοεργαστηριακών προσεγγίσεων και εξαιρετικά ασφαλών και εξαιρετικά αποτελεσματικών θεραπειών. Ο προσφερόμενος κλινοεργαστηριακός του ομίλου AΙΜΟΔΙΑΓΝΩΣΗMED έχει ως επίκεντρο την έγκαιρη πρόληψη για την έγκαιρη παρέμβαση. Μόλις μάθουμε τη βασική αιτία μιας ασθένειας – και έχουμε ισχυρά, βολικά εργαλεία για να στοχεύσουμε έγκαιρα τον γνωστό αιτιολογικό παράγοντα – μπορούμε να συζητήσουμε σοβαρά την εξάλειψη της κλινικής της επιβάρυνσης. Πιστεύουμε ως όμιλος στην μετασχηματιστική πρόοδο ώστε να μετατοπίσει το παράδειγμα από τη διαχείριση τελικού σταδίου και σε πρώιμες παρεμβάσεις που έχουν τη δυνατότητα εξάλειψης του κλινικού βάρους της ASCVD, του μεγαλύτερου δολοφόνου επί του παρόντος στον κόσμο.
Ο όμιλος AΙΜΟΔΙΑΓΝΩΣΗMED προσφέρει ένα στοχευμένο έλεγχο εξετάσεων, που παρέχει με απλό, μη επεμβατικό, ακριβή και λειτουργικό τρόπο τη δυνατότητα αξιολόγησης της IR και προσδιορισμού της πιθανής ανάπτυξης καρδιομεταβολικού κινδύνου. Αυτός περιλαμβάνει ένα πλήρες πάνελ εκτίμησης της ομοιόστασης της γλυκόζης και διαπίστωσης πιθανής “λιπιδικής ασυμφωνίας΄ που παρατηρείται λόγω MetS (παρατηρούμενη κυρίως στην αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία), όπως και συγκεκριμένα συστήματα βαθμονόμησης με βιοχημικές και ανθρωπομετρικές παραμέτρους, που δύνανται να επιβεβαιώσουν ή να αποκλείσουν την παρουσία μεταβολικής δυσλειτουργίας, λόγω υπερβολικής παραγωγής ινσουλίνης , λόγω παρουσίας ηπατικής IR ή περιφερικής IR στο μυϊκό ιστό.
Έτσι είναι καιρός να αποσυρθεί το θεραπευτικό παράδειγμα του πάρα πολύ, πολύ αργά με τον περιορισμό των αθηροσκληρωτικών συμβάντων στοχεύοντας την πρώιμη υποκλινική νόσο ως ένα βασικό βήμα προς την εξάλειψη της κλινικής της επιβάρυνσης.
Αυτοί οι νέοι βιοδείκτες AD (TRL-C ,sdLDL-C και αναλογίας λιπιδίων λιποπρωτεϊνών) μπορεί να λύσουν τον γόρδιο δεσμό του RCVR και επομένως να είναι προγνωστικές σε μελέτες ασθενών υψηλού κινδύνου ώστε να λαμβάνουν το καλύτερο τρέχον πρότυπο φροντίδας.
«Όταν έχουμε μάθει αρκετά ώστε να γνωρίζουμε τι πραγματικά πάει στραβά στην καρδιακή νόσο, θα πρέπει να είμαστε σε θέση να βρούμε τρόπους για να αποτρέψουμε ή να αντιστρέψουμε τη διαδικασία και όταν συμβεί αυτό, η τρέχουσα περίτεχνη τεχνολογία θα τεθεί στη μία πλευρά»